D./Dña.___________________________________
DIRECCION: ___________________________
_______________________________________
C.P. CIUDAD ___________________________
TFNO. _________________
D.N.I./NIF. _________________
Banco/Caja: _______________________________________
Sucursal ________________________________
Dirección: _______________________________________
C.P. Ciudad ____________________________
Nº.Cta. _______-_____-____-_______________
(20 dígitos)
Firma:
En _________a ___de_________________ de 2003.